食管癌的外科切除原则

食管癌的外科治疗应通过根治性的手术切除，达到延长生存、减少局部复发及提高生活质量的目的，因此在手术指征和手术方式选择时，应尽可能从肿瘤进展程度和患者全身情况两方面综合考虑，在准确临床分期和全面功能评估基础上进行合理选择以达到治疗目的。

食管外科手术方法繁多，由于需外科治疗的疾病不同，其切除的范围和重建消化道的方式也不同。如果为食管的良性病变，手术只需切除病变食管本病即可；如果为食管恶性病变，则应扩大手术的切除范围，除了切除病变的食管之外，还需切除食管周围的纵隔软组织、淋巴组织及其它部位可能发生转移的淋巴结。

病理组织学研究表明，在食管壁的粘膜下层存在着丰富的淋巴管，食管癌极易循粘膜下层播散，常可超过3～5cm或者更远，因此切除食管的长度至少应距肿瘤上下缘5cm以上。此外，局部切除的广度也十分重要，在后纵隔存在一些解理层和临时阻癌屏障（前为心包、后为胸主动脉外膜、两侧为纵隔胸膜），应将癌变的食管连同其周围的脂肪结缔组织和淋巴组织等整块切除，食管壁肌层只有在切断食管时才可见到。临床资料分析，证明这种整块切除的纵隔组织的受侵比例很高，并且清扫者的预后远好于未清扫者。

当食管癌已累及肺、心包及气管——支气管树时，预后很差，多数情况下已无需切除这些受累的器官。同样，这时也无需切除病变部位以上的全部食管组织，一般距上切缘2～3cm即可。

食管癌的淋巴引流有一定的规律性；上段食管癌可转移到锁骨下动脉旁、气管旁、颈深和锁骨下淋巴结；中段食管癌可转移到食管旁、肺门、隆突下及心包旁淋巴结，也可向上和向下转移；下段食管癌可转移到食管旁、心包旁、肺下韧带及贲门旁淋巴结。不管上、中、下段食管癌均可逆行转移至腹腔淋巴结。因此，根治性手术除了切除食管旁和纵隔淋巴结之外，还需清除贲门旁、胃小弯、胃左动脉旁及腹腔动脉干周围的淋巴结。对于颈段和胸上段食管癌是否需行颈部淋巴结清除术，意见尚有分歧。