创伤性膈疝如何治疗

急性期的治疗准绳　　由于创伤性膈肌分裂、膈疝构成一样寻常均不克不及自愈随时有少量腹部脏器疝入胸腔并危及生命的损伤故一旦诊疗明白无论分裂口大小均应手术修补但急性期病人少数伴有别的器官的毁伤膈肌分裂、膈疝构成仅是紧张胸腹部毁伤的一个方面须从集团动身依据满身病情和轻重缓急订定出公允、有效的治疗方案

(1)手术机遇的选择：在创伤性膈疝急性期病情庞大、革新急剧如有以下环境须急症手术：

腹腔脏器疝入胸腔较多特别是疝内容为胃、小肠及结肠等空腔脏器由于胃肠内容物经过停滞、血循环多发停滞、排泄增长使其容积矫捷增大同侧肺脏受抑制而萎陷且同时将纵隔推向健侧健侧肺的收缩也遭到差异水平的影响;以及心脏和大血管的移位致使转意血量淘汰招致多发急性呼吸和循环衰竭紧张者大约多发心跳骤停乃至来不及救援而逝世亡因此如有肺被紧缩、纵隔移位、紧张影响呼吸循环时应急症手术

②疝入胸腔的脏器有多发绞窄大约或已多发嵌顿、绞窄如处置惩罚不及时应急症手术不然将招致紧张的胸腹腔熏染、乃至中毒性休克

③伴有胃肠道毁伤、穿孔的创伤性膈疝④归并心脏大血管毁伤和肝脾等实质脏器分裂伴休克的创伤性膈疝应在抗休克的同时急症手术

对下述2种环境可暂缓手术：①伴有紧张的复合伤满身体征重但无须紧急开胸、开腹者;②创伤性膈疝诊疗已明白但呼吸、循环体征细微者此时应积极治疗归并毁伤待满身环境动摇后尽早或择期手术但病情一旦减轻应急症手术

(2)手术前处置惩罚：

①优先处置惩罚危及生命的归并伤：伴故意脏和大血管伤、心包填塞、气管或支气管断裂、骨盆骨折、腹部实质性脏器分裂者伤情紧张随时可多发危及生命的心跳骤停、窒息、大出血、休克等应优先处置惩罚

②矫正休克：创伤性膈疝初期由于失血过多、猛烈痛楚悲伤、呼吸循环停滞易多发休克为此对病情较重的病人必需监测呼吸、循环体系革新积极输液、输血、或血液原因采取止血要领抑制活动性出血防范和矫正创伤性(或低血容量性)休克待休克矫正、生命体征动摇后举行急症手术心脏和大血管毁伤出血猛烈可边输血、输液抗休克边手术止血对病情比拟动摇、短时间内尚不危及生命者在满身环境动摇后须尽早手术

③胸腔闭式引流：创伤性膈疝伴发肋骨骨折、血气胸的几率很高因此少数病人可行胸腔闭式引流术治疗以缓解体征防范胸腔高压体征的出现直到胸、腹受伤脏器失掉妥当处置惩罚后手术修补膈疝

④经胸壁穿刺减压：当少量胃、小肠及大肠等脏器疝入胸腔时由于肠内容物经过停滞和其血循环停滞、排泄增长而使其容积矫捷增大抑制同侧肺脏使之萎陷并将纵隔推向健侧健侧肺的收缩遭到影响;同时

另故意脏和大血管的移位致使转意血量淘汰惹起急性呼吸衰竭和循环衰竭紧张者可多发心跳骤停多发心跳骤停后因疝内容物不克不及立刻还纳胸腔内的高压形状也不克不及立刻清扫体外救援极难告成从出现胸腔高压体征到心跳多发骤停的进程时间黑色不一短者可仅有几十分钟尊长可达几小时当病人出现呼吸困难、心率加快时标明已出现胸腔高压和心、肺、纵隔抑制体征在这段时间内应当积极预备攫取在心跳抑制过去举行紧急手术治疗

但有些病人病情生长十分迅猛乃至来不及紧急手术就多发心跳骤停如遇此种环境可在床边B超引导下采取经胸壁穿刺的要领举行减压以缓解胸腔内高压体征为手术赢得时间王福忠曾报道2例病人1例在预备紧急手术时多发心跳骤停随即在病房内病床下行复苏术和膈疝修补手术治疗术后12h血压不动摇、看法不规复、心力弱竭逝世亡另1例11岁病人病情与前者大致相同在出现胸腔高压体征后采取经胸壁穿刺的要领从疝入胸腔的胃内抽出气体及液体500ml暂时缓解了胸腔内高压体征待脉搏及呼吸等生命体征均有好转后紧急开胸手术病人治愈出院

2.创伤性膈疝慢性期和壅闭期的处置惩罚准绳

(1)在间歇或慢性期病情动摇体征不重者可延续精细观察应做好充沛的术前预备攫取做择期手术

(2)壅闭或绞窄应尽早手术充沛游离疝内容物与胸腔器官的粘连切除无生机的结构器官规复胃肠道的延续性还纳有生机的腹腔脏器

3.手术途径和手术方式的选择

对已明白为单纯创伤性膈疝者可按右侧经胸、左侧经腹手术的准绳修补之或选择经胸腔镜探查、手术修补但创伤性膈疝病人多有归并伤手术途径和手术方式应视胸、腹部伤情而定按先重后轻、先处置惩罚致命伤后处置惩罚非致命伤、术式大约有效的准绳或选择经胸或选择经腹入路但不主张胸腹连合隐语

(1)经胸入路手术：少量临床资料表现经胸入路手术具有以下益处：

①手术中膈肌、疝环、疝内容物表现最佳特别右侧膈疝经胸修补表现精良操纵方便;②可处置惩罚并存的左上腹部脏器毁伤如胃毁伤或脾分裂;③可以切开膈肌、扩展疝环有利于还纳嵌顿的疝内容物;④如疝内容物中的空腔脏器太过收缩还纳困难时经胸手术利于排挤此中的内容物使得还纳容易;⑤如疝内容物已多发绞窄、坏逝世经胸腔切除可抑制污染扩展到腹腔;⑥还纳疝内容物时牵拉还纳易招致疝内容物的毁伤而推挤还纳疝内容物则不易多发毁伤

经胸手术则能以推挤方式还纳疝内容物因此可以淘汰脏器的毁伤;⑦有利于体征出现较晚的“新鲜性膈疝”疝内容物与左近粘连的疏散由于此时疝入胸腔的腹腔脏器已与肺、心包、大血管和胸膜孕育多发普及粘连如选择经腹手术表现不佳不克不及在直视下操纵剥离粘连、完全游离疝内容物有困难;⑧临时肺不张、血胸需行肺的纤维板切除以取得肺完全再收缩完成此操纵必需经胸手术;⑨创伤后数月发病者需普及游离破口边沿上下面以期取得膈肌奇异创缘、无张力的对合修补膈肌膈肌萎缩难以对合者必要植入人工编织补片修复膈肌只要经胸才气完成修补操纵

但经胸入路修补膈疝对病人呼吸、循环影响相对较大且不克不及同时对两侧膈肌举行探查一样寻常以为经胸手术顺应于：①右侧膈疝;②归并胸内大出血、心包填塞、气管分裂、心包内膈疝;③慢性期的创伤性膈疝

(2)经腹入路手术：经腹手术具有以下益处：①较经胸入路手术对病人的侵袭小对病人呼吸、循环影响小利于病人手术后规复;②创伤性膈疝归并腹内脏器伤多发率高经腹手术即能同时探测两侧膈肌又能较好的处置惩罚腹腔脏器归并伤

据统计创伤性膈疝中归并膀胱分裂、结肠和(或)小肠穿孔、胰腺毁伤者为数不少其多发率5%～8%若经胸探查则被遗漏的大约性极大因此对疑有或确诊归并腹内脏器伤者应早行剖腹探查尽快还纳疝入胸腔内的腹腔脏器以清扫或防范呼吸循环停滞;③腹部脏器毁伤较重必要开腹手术并且急性期脏器间无粘连经腹还纳疝内容物也不困难可以经腹举行膈疝修补手术

其指征为：①无胸腔脏器归并伤的左侧膈疝;②归并腹内脏器伤的创伤性膈疝

(3)胸腹连合隐语：适用于胸腹连合伤并有膈肌裂开的重危病人起首是封锁胸部伤口如有血气胸张力性气胸应及时行胸腔闭合引流改良呼吸效果腹部毁伤应在输血、补液、抗休克的同时采取胸腹连合隐语处置惩罚胸腔和腹腔毁伤的脏器及止血然后再将腹腔脏器准确复位后缝合膈肌(图3)

应当格外关注的是胸部外伤在开胸处置惩罚肺毁伤或胸腔内出血时一定探查膈肌能否完备如有膈肌裂开纵然是小裂口也应扩展隐语探查腹腔脏器有否毁伤以免漏诊我国医科大学第二临床学院曾遇到1例14岁外伤者左胸腋后线第8肋间被刀刺伤形成肺分裂、血气胸手术沿肋间开胸将毁伤的肺予以缝合查抄膈肌只在膈肌角处有一小口予以缝合未扩展隐语探查膈下脏器结果脾被刺伤裂口遗漏形成术后第2天再次开腹行脾修补术的结果

(4)经胸腔镜手术：对疑有膈肌毁伤的膈疝病人胸腔镜即可以明白诊疗又能举行治疗比年来运用日趋普及

4.手术要点

(1)还纳疝内容物：

①充沛游离疝内容物与左近结构的粘连

②切除无生机结构：疝内容物曾经多发绞窄、坏逝世者须将坏逝世脏器局部或全部切除并规复胃肠道的延续性再将有生机、光荣正常的腹腔脏器还纳腹腔如需切除无肠道预备的坏逝世结肠时应先经腹部隐语做近端结肠造口术再经胸切除坏逝世的结肠3个月后封锁结肠造口经胸切除全胃者须依据病人满身形状分1期或2期完成小肠或结肠代胃的手术

③还纳疝内容物：还纳时运用推挤或用轻力牵拉的要领还纳切忌应用暴力拉拽疝环较小还纳有困难者须切开膈肌以扩展疝环疝内容物为胃肠道或太过收缩还纳有困难者可切开或穿刺抽吸清扫其内容物后再还纳疝环高出10cm者疝内容物还纳至腹腔后随着呼吸活动、病人憋气或腹压增长疝内容物多再疝回胸腔还纳困难时可以采取边还纳边缝合膈肌的要领处置惩罚

①膈肌直接缝合：初期创伤性膈疝膈肌分裂边沿奇异、膈肌完整损者可直接缝合修补愈合自得裂口较大者采取从周边向中间的缝合要领运用7号或10号不吸取粗丝线两缘对应边距不得小于0.5cm针距1.0cm或不得经过示指尖为宜以免膈疝复发膈肌裂口紧靠胸壁裂口外侧无膈肌结构缝合修补困难者可将膈肌裂口的内侧缘中止褥式缝合在比原位高1～2肋间的肋间肌上难以直接缝合者可采取跨肋缝合法

经腹膈疝修补时位置过深表现和操纵比拟困难如有需要可将剑突切除并劈开胸骨下段向上牵拉肋弓膈肌表现比拟自得

②运用修补质料增强修补膈肌：创伤后数月才被确诊的创伤性膈疝膈肌扯破的边沿清楚萎缩变薄难以对合必要植入自体质料或人工编织补片增强修补膈肌A、自体质料：心包、阔筋膜、背阔肌、腹横肌等做自体游离移植片;B、人工方式质料：尼龙编织物、Dacron涤纶补片、Marlex网、膨体聚四氟乙烯补片等