脊髓损伤中后期护理

中后期训练

经初期训练、在轮椅上已基本能独立，并已学会一些生活自理方法之后，除巩固和加强这些训练之外，对有可能恢复步行的患者可开始进行以站立和步行为特点的训练，对于不能步行的患者，则训练其熟练地在轮椅上生活的多种技巧，加强其残存肌的肌力和全身的耐力的训练。

1、转移及轮椅的进一步训练

根据脊髓损伤的不同水平(C5-T1以下水平)可训练利用滑板进行床→←轮椅的转移，轮椅→←浴 盆，轮椅→←厕所的训练，训练上、下马路镶边石，训练在后轮上的平衡。

2、站立及步行的训练

根据SCI损伤水平不同(T2以下水平)可训练患者配带腰骶矫形器及KAFO在扶持下做治疗性站立。在平行杆内步行训练，损伤水平在T6水平以下可配带KAFO在平坦的地面上训练步行。

脊髓损伤(截瘫、四肢瘫)并发症的预防和处理 脊髓损伤(截瘫、四肢瘫)并发症的预防和处理 脊髓损伤(截瘫、四肢瘫)并发症的预防和处理

脊髓损伤后截瘫及四肢瘫病人，一般不直接危及患者生命，但其并发症则是导致截瘫病人死亡的主要原因。我国截瘫病人多死于肺部感染、泌尿系感染、肾功能衰竭及压疮。所以，对并发症的预防和治疗，是一个值得高度重视的问题。

1.肺部感染 为颈髓损伤的严重并发症，是导致病人早期死亡的主要原因。临床表现为呼吸困难、肺部感染、肺不张等。应尽早应用有效抗生素及化痰药物治疗，加强护理，必要时行气管切开。

2.泌尿系感染及结石 骶髓2-4为排尿的脊髓反射中枢，圆锥以上脊髓损伤的截瘫患者，由于尿道外括约肌失去高级神经支配，不能自主放松，因而出现尿潴留。阴部神经中枢受损，尿道外括约肌放松，出现尿失禁。患者因尿潴留而需要长期放置导尿管，容易发生泌尿道感染和结石。

防治方法包括：伤后2-3周开始将导尿管加闭，定期开放放尿，使膀胱充盈，避免膀胱肌挛缩;需长期留置导尿管而又无法控制泌尿道感染者，可做膀胱造瘘术。一旦发生膀胱感染，则应留置导尿，定时冲洗膀胱，应用抗生素并碱化尿液。待脊髓损伤4-6个月损伤平面稳定后，应尽早行人工体神经内脏神经反射弧手术治疗，从根本上解决排尿功能障碍。

3.神经源性膀胱 神经源性膀胱是指中枢神经和周围神经疾患引起的排尿功能障碍。正常排尿有赖于膀胱逼尿肌和括约肌的松弛，两者相互协调。神经源性膀胱的临床表现为排尿功能紊乱，包括：

①运动障碍暨反射性尿失禁、急迫性尿失禁、压力性尿失禁;

②感觉障碍暨尿频、尿急、膀胱充盈感，排尿后有不同程度缓解。

治疗可采用膀胱训练、膀胱引流等。人工体神经内脏神经反射弧手术可解决由神经源性膀胱引起的排尿功能障碍。 人工体神经-内脏神经反射弧(人工反射弧)通过重建膀胱、直肠的局部神经支配和中枢控制，能较好地解决脊髓神经损伤引起的大小便失禁。

基本原理是：将 1/2支~1/4支体神经运动纤维远心端与控制膀胱及尿道括约肌的骶神经传出纤维近心端吻合，体神经运动纤维能再生并替代内脏神经节前纤维，形成人工‘皮肤-脊髓中枢-膀胱’反射弧。

实验研究显示：体神经能够再生并替代内脏神经节前纤维而形成人工反射弧，杂交再生的神经纤维具有独特的形态结构，人工反射弧中有正常的神经递质产生和转运;体神经运动神经元所产生的神经冲动可循人工反射弧通路引起膀胱的排尿反射。

4.大便功能障碍 脊髓损伤后大便功能障碍是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。我们可以采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。再有灌肠以促进胃肠蠕动而排便。

在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。但是，这些方法无法从根本上解决大小便问题。人工体神经内脏神经反射弧手术可使大部分患者大便功能恢复正常。

5.压疮 压疮是截瘫病人最常见的并发症之一。截瘫病人长期卧床，皮肤感觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压，发生神经营养性改变致皮肤出现坏死即为压疮。最常发生的部位为骶部、跟结节后方、坐骨结节区等。防治办法为:2小时一翻身、局部皮肤按摩、使用气垫床、红外线灯烘烤等。

6.深静脉血栓及肺栓塞 截瘫病人下肢无自主活动，特别是腓肠肌部受压不动，可发生静脉血栓，并导致下肢深静脉血栓形成，血栓多发生再股静脉及髂静脉。临床表现为瘫痪肢体出现肿胀，伴不明原因的发烧和白细胞计数增高。肢体深静脉造影可明确诊断。深静脉血栓脱落可发生肺栓塞，较大者可突然死亡。预防的办法是每日活动下肢数次，定时翻身，不使腓肠肌持续受压。治疗应及时溶栓，如尿激酶或肝素静脉点滴。

7.体温失调 截瘫病人交感神经受损，皮肤排汗功能及体温调节功能丧失，常出现高热，可达39-40°C以上。预防办法是调节室温，对体温过高者可采用物理降温。

8.异位骨化 脊髓损伤后发生的异位骨化属于神经源性，好发于髋关节前方，继以膝、肩、肘和脊柱。开始表现为软组织炎症反应，肢体肿胀，局部发热，几天后在肿胀区摸到坚实的肿块，关键被动活动逐渐减少，血碱性磷酸酶升高。1~2周时X线片常无表现，以后肿块越来越硬，X线片显出骨化块。

异位骨化的形成原因可能为：痉挛性截瘫患者被动活动下肢时，撕伤软组织所致炎性反应引起水肿及细胞化生，形成不成熟结缔组织、软骨及骨。异位骨化离关节尚有一定距离，故关节囊及关节隙不被累及。

9.性功能障碍 通常男性颈段损伤阴茎异常勃起率高，圆锥马尾损伤患者大都发生阳痿，女性脊髓损伤患者不论节段平面和损伤程度，其卵巢功能很少发生长期紊乱，大多于伤后6 周左右即恢复月经，可以正常怀孕和分娩，但性交时不会引起快感。

截瘫患者性生活频率均普遍下降，多与运动受阻，缺乏性欲及外生殖器疾患等有关。根据我们针对接受“人工体神经—内脏神经反射弧”手术后成年男性患者随访，部分患者在大小便失禁问题得到解决之后，性功能也有所改善。