老年人扩张型心肌病是由什么病因引起的？

(一)发病缘故原因

DCM病因迄今不明，发病机制尚待阐发。浩繁学者对致病学说有以下相似见地。

1.熏染原因 在病因中占紧张位置，以为本病为病毒性心肌炎的远期结果或后遗症。约1/5的病人在DCM之前患过紧张的流感综合征。在局部病民气肌活检标本中可观察到病毒颗粒，并且发明在该组病人柯萨奇B3病毒抗体滴度清楚高于康健人。

植物实行发明，以肠道病毒熏染小鼠惹起的病毒性心肌炎，伴有临时的免疫效果十分，末了构成DCM。急性病毒性心肌炎病患经临时随访，6～48%可变化为DCM。有报道慢性病毒性心肌炎经随诊1～8年后生长为DCM者占该组DCM总数的30%左右。

O’Connell和Kenllund列出罕见的20种病毒可惹起心肌炎，柯萨奇A、B病毒、埃可病毒、流感病毒A、B，脊髓灰质炎病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、EB病毒、非洲淋巴细胞瘤病毒、轮状病毒、狂犬病病毒、乙肝病毒、虫媒病毒、Junim病毒、人类艾滋病毒。以柯萨奇病毒熏染后生长为DCM最多见。

比年来，人们用PCR及原位杂交等技艺在DCM的心肌标本中检测到肠道病毒(EVs)RNA，提示EVs延续熏染与DCM的发病有关。在病毒性心肌炎及DCM心肌中均检测到细胞毒效应分子穿孔素的表达，提示穿孔素在病毒性心肌炎及DCM中大约均起到了介导心肌损害作用。

关于抗病毒熏染免疫中细胞介导细胞毒作用的研讨，少数学者以为，病毒熏染，NK、杀伤性T细胞与靶细胞相互识别、打仗后释放穿孔素和颗粒酶，杀伤靶细胞。穿孔素和颗粒酶均为存在于NK、杀伤性T细胞质颗粒中的蛋白，前者布局和效果相同补体C9，后者为一组丝氨酸蛋白酶，具有特异的蛋白酶切位点。

穿孔素在靶细胞膜上打孔，颗粒酶经过穿孔素跨膜孔道进入靶细胞后，作用于胞质Caspase体系，启动靶细胞凋亡。穿孔素形成的跨膜孔道还可直接形成靶细胞渗入渗出性溶解。其结果，穿孔素和颗粒酶B介导的细胞毒作用大约是病毒性心肌炎和DCM免疫病理的共同底子，也大约是病毒性心肌炎演化成DCM的紧张机制。

由病毒性心肌炎生长为DCM是一个心肌再构的进程。由多种细胞膜蛋白、胞质钙超载和核蛋白的调理失控所致。有学者以为，在病毒性心肌炎向DCM生长的进程中，微循环痉挛发扬了紧张作用，内皮细胞熏染或免疫打击招致微血管效果十分，重复的微血管痉挛惹起心肌骨架蛋白不溶解，多处部专心肌变性淘汰，终极招致心力弱竭。

2.自身免疫反响 近10年来，DCM发病的免疫-分子机制研讨，提出了病毒/免疫学说。DCM的免疫十分，包括对心肌细胞的体液和细胞自动免疫十分反响性，自身清扫细胞活性下降及十分的抑制细胞活性。如今以为免疫介导的毁伤是DCM的病因及发病机制。

瑞典和法国作者提出DCM便是由于自身抗体或熏染启动性原因陵犯自身免疫招致的举行性心肌损害的结果。病毒性心肌炎的病患和自身免疫性心肌炎植物模型血中所测得的多种自身抗体与临床DCM心力弱竭病人血清IgG呈高度相似性。

抗心肌自身抗体是心肌原发性毁伤后的自身抗原的继发产品。自身抗体又惹起并延续减轻心肌损害、心室重构。如今研讨为止，在DCM病患血清中测到的自身抗体并惹起普及重视的有抗肌凝蛋白、抗线粒体腺苷载体(ATP/ADP载体)、抗M2抗原抗体、抗α-酮戊二酸脱氢酶支链复合物抗体、抗内皮细胞抗体、抗核抗体和抗心肌纤维抗体也与DCM有关。

近几年国表里很多学者，在DCM病患血清中存在抗心肌β1肾上腺能受体(β-AR)和抗M2乙酰胆碱能受体(M2-R)抗体，并以为它们与DCM的发病有关。DCM病人在初期阶段检测到β-AR抗体，大约是生长为DCM的标志。血清M2-R抗体水平是DCM诊疗的特异性目的。早先以为，人白细胞抗原(HLA)多态性是DCM多发、生长的独立损伤原因，存在于细胞外貌的HLA分子构成外来抗原复合物，可招致自身免疫反响。

总之，自身免疫进程，惹起分子水平上的心肌细胞布局和效果混乱，大约惹起DCM发病的紧张机理之一。

3.遗传原因 约20%的DCM有家眷性发病趋向，但是比肥厚性心肌病(HCM)少见。家眷性DCM重要是常染色体显性遗传的基因疾病。

肌凝蛋白重链(α、β-MHL)基因十分不但见于HCM，异样也见于DCM病患。已发明DCM病患心肌结构有胎儿型肌凝蛋白重链，这种胎儿型肌凝蛋白的重新表达与DCM发病相关。Mtmtoni指出DCM的致病基因在于肌营养不良蛋白(dystropin)基因缺陷，并突出陵犯心脏，使心肌细胞的膜性细胞支架断裂，终于构成DCM。在DCM中还发明HLA-DR4及A11、B12等染色体数量增多，且伴有Ts细胞效果低下，是DCM的高危携带者。

Abelmann等依据多个家眷性DCM的研讨，以为其遗传方式有以下3种：①常染色体显性遗传，有近50%的外显率，男女抱病相似。②常染色体隐性遗传，家眷中成员没有或很少有患DCM的，大约发病与环境原因如病毒熏染干系亲密。③X染色体连锁遗传，特点是女性携带DCM相关基因，但不发病，病患均为夫君。

外洋资料统计家眷性DCM多发率为20%～30%，海外约为8.8%左右。美国报道20M病人至少第一代支属射血分数减低和心脏增大。英国作者报道对40个DCM家系中236个支属前瞻性挑选阐发资料：从10个家眷(25%)中发明25例：DCM病人，家系谱阐发绝大少数为显性遗传伴变异所致。

一样寻常以为DCM癌基由于细胞的管家基因，当多发基因突变、基因扩增、染色体转座或基因重排等革新时可以诱发某些癌基因的表达十分，其产品多发质或量的变化，招致疾病多发。已知核内癌基因，如c-myc与细胞的剖析与增殖亲密相关，心肌病植物模型中，心肌c-myc表达增长大约与心肌病发病有关。线粒体DNA(mtDNA)是人体内专注的核外DNA，编码呼吸链的13种酶亚单位，因此是细胞能量代谢的遗传控制器。DCM时，心肌钙离子依赖性ATP酶生机下降，心肌内ATP酶含量淘汰，mtDNA十分，能量代谢停滞，招致心效果不全，使心肌处于缺

氧形状，从而诱发心肌病。

4.心肌能量代谢失调 能量代谢是维持心肌细胞布局和效果正常的基本包管。心肌细胞内能量代谢及提供的高能磷酸键直接与膜通道蛋白、紧缩蛋白、受体以及蛋白激酶的磷酸化与去磷酸化进程相似，这一进程险些触及心肌细胞内的全部调理和生命效果。心肌病仓鼠(HCM和DCM)心肌内ATP量较同龄比拟?蟮?28%。

直接测定DCM病民气肌内CK生机下降30%～50%，CK分解ATP的底物磷酸肌酸下降60%;磁共振成像(31pNMR)和PET检测心力弱竭植物CK活性下降，ATP、CK量淘汰。

近来报道，心肌病心肌线粒体DNA缺失和突变其编译相应氧化恢复酶布局和效果十分招致心肌能量失衡。线粒体心肌病是心肌病的紧张范例，可以是HCM或DCM，表现为心肌线粒体布局、数量、效果方面非特异性变化，具有特异性诊疗代价的酶、蛋白含量、效果损害、可作为诊疗线粒体心肌病的依据。

病理形状下线粒体内钙离子太过增长，毁伤线粒体，钙离子超载将孕育多发过多的氧自在基，线粒体膜质粒毁伤，氧化磷酸化进程遭到不可逆毁伤。呼吸酶和氧化磷酸化酶链十分是线粒体心肌病的紧张特性，心肌病多发、生长中线粒体呼吸链内一些底物的转运和应用停滞起紧张作用。三羧酸循环进程是心肌应用葡萄糖、脂肪等产能的紧张场所，任何线粒体钙内幕况失平衡，呼吸链酶变化都市招致能量孕育多发、转运停滞，惹起和减轻心力弱竭。

5.其他原因 比年来资料表现，慢性心力弱竭病患肾上腺神经体系活性呈局部革新，心脏、肾脏及外周神经肾上腺素活性增高，心脏结构去甲肾上腺素能神经密度减低。DCM的G受体蛋白腺苷环化酶(receptor-G proteinadenylase-cyclase，RGC)复合物常多发清楚革新。

紧张心衰时β1受体密度淘汰60%～70%，β2受体密度无革新，但是由于β2受体解离，β2受体激动剂反响性下降约30%，抑制性Gi蛋白活性增高30%～40%，β2受体解离大约与Gi蛋白活性增高有关。β受体解离在梗逝世后心肌病变清楚。β1受体下调、β2受体解离及结构型去甲肾上腺素低下可表如今DCM、梗逝世后心肌病变和心肌负荷过重所惹起的心力弱竭中。RGC体系是药物调理β肾上腺素能途径的紧张目的。

肾素-血管告急素-醛固酮体系(RAS)及受体、受体后信号通路在心脏病及心室重塑进程中起着十分紧张的作用。满身和局部血管告急素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)是抚慰细胞增殖的紧张因子。DCM和心肌再构进程中RAS十分生动。

血管告急素转换酶抑制剂(ACEI)清楚减低心肌AngⅡ含量，左心室重量与体积之比增加，胶原含量淘汰。血管告急素Ⅱ受体(ATR)又分为ATlR和AT2R，AT1R又进一步分为AT1a和AT1b两个亚型。在人的衰竭心脏中，AT1R亚型特异性下调，这与心力弱竭病因相关，DCM心力弱竭AT1R下调，而缺血性心肌病心力弱竭AT1R不下调。

别的，由于营养代谢停滞，如5-羟色胺摄入过多、氧化代谢缺陷和蛋白质的十分、微量元素缺乏、化学物质、抗癌药物、放射线、重金属(钴、锑、铅等)、代谢停滞产品如尿毒症等等的触发而惹起DCM。

(二)发病机制

DCM时重要以心脏泵血停滞为特性，DCM病患因心肌病变，心脏各部心肌的紧缩谐和失衡，使心肌紧缩力削弱，心排血量淘汰，初期可经过心率增快来代偿，初期心搏量和心排血量淘汰，心室舒张和紧缩末期容量增多，射血分数高涨。心脏冉冉扩展，形成二尖瓣与三尖瓣相对性封锁不全。

由于心室舒张末压增高，心房压也增高，肺循环和体循环静脉压也增高并淤血，多发充血性心力弱竭。初期由于肺小动脉病变及肺小动脉重复多发血栓栓塞，可招致肺动脉高压，而使右心衰竭的表现更突出。别的，心肌纤维化病变可累及窦房结起搏点及传导体系，可多发种种心律变态。心排血量淘汰使肾脏贯注不敷，抚慰肾素-血管告急素-醛固酮体系，减轻左近血管阻力，使心排血量越发淘汰。

老龄病患的病理生理变化动为突出，因心室储血量增多，血流愚钝，利于附壁血栓的构成，可惹起脑、肺、肾、四肢等心脏外脏器栓塞，如并发肺动脉栓塞，则右心负荷进一步减轻。

心肌光荣惨白、松弛，心脏扩展，心室扩展比心房清楚，左心室尤著。心脏扩展常是正伟人的2倍以上，有一定水平的心肌肥厚，是继发于心脏扩张所致。心脏重量增长，一样寻常成人病例心脏重量常为400～750g，少数高出100%。二尖瓣和三尖瓣环增大，偶然偶然有瓣叶边沿增厚。

在心室腔内两侧可见多个小瘢痕，较大瘢痕纤维灶罕见于乳头肌及心室壁内侧1/2处，至局部变薄至3mm以下。50%～70%的尸检可见心脏各腔内有附壁血栓，左心室心尖部最多见。容易多发肺循环及体循环栓塞。

电镜下可见肌原纤维含量淘汰，线粒体增大、增多，嵴断裂或流失，肌浆网扩张，糖原增多。核增大、核膜折叠、变形。间质增厚有水肿，胶原纤维增多。结构化学查抄，琥珀酸脱氢酶、膦酸酯酶和糖原差异水平淘汰，钙依赖性ATP酶、马来酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶和5’核苷酸酶淘汰，但LDH及LDH5含量增高，反响了心脏布局和代谢效果的变化。