膀胱癌灌注疗法,怎样做到最佳?

泌尿外科肿瘤中膀胱尿路上皮癌是较常见的,其中70%~80%病人初诊时为非肌层浸润性膀胱癌，其基础治疗是经尿道肿瘤切除术（TUR-BT）。虽然在理论上TUR-BT术能彻底切除非肌层浸润膀胱癌,但在治疗中仍存在很高的复发率，而且有些病例会发展为肌层浸润性膀胱癌。所以,TUR-BT术后辅助性膀胱灌注治疗被广泛实践于临床,其降低肿瘤复发的有效性已得到广泛证实。最近几年,伴随对膀胱灌注治疗的深入研究,相关治疗理念日益清晰。灌注治疗膀胱癌，如何正确有效？

复发危险  首先明确

首先，要明确肿瘤复发与进展的危险度。非肌层浸润性膀胱癌的复发和进展与肿瘤数目、肿瘤大小、复发次数、肿瘤分期、肿瘤分级，以及是否存在原位癌等因素密切相关。其中肿瘤数目对复发影响最大，其次的影响因素为肿瘤的复发频率，尤其是术后3个月时有无复发、肿瘤大小、肿瘤分级。而肿瘤的病理分级和肿瘤分期则与肿瘤进展关系最为密切。

因此，明确相关因素，准确判断非肌层浸润性膀胱癌复发与进展的危险性，对灌注方案的选择以及治疗效果有着至关重要的作用。根据复发风险及预后的不同，《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》将非肌层浸润性膀胱癌分为以下三组：

一、低危：初发、单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润性膀胱癌）。

二、高危：任何T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis。

三、中危：除以上两类的其他情况，包括多发、复发的Ta、 G1（低级别尿路上皮癌）。

欧洲膀胱癌诊断治疗指南则使用EORTC评分表的肿瘤评分，根据不同复发与进展评分判断患者的复发与进展概率，并进行危险性的低、中、高危分组。该方法对膀胱癌预后危险度的预测更为精细，但也相对复杂。当今国际上各指南的分类标准略有差别，但基本原则一致，为非肌层浸润性肿瘤治疗方法的选择提供了基础。

膀胱穿孔  暂缓灌注

目前，TUR-BT术后24小时内即刻膀胱灌注化疗，已经成为非肌层浸润膀胱癌患者术后灌注的标准方案，被各临床诊治指南所推荐。TUR-BT术后24小时内完成的化疗药物灌注治疗被称为术后即刻膀胱灌注化疗。研究认为，TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗对单发和多发膀胱癌均有效，对于低危非肌层浸润性膀胱癌患者，术后即刻灌注化疗后，肿瘤复发的概率很低，无需继续进行后续灌注治疗，即为术后单次即刻灌注化疗。

出于对安全性的考虑，术后即刻化疗药物灌注对TUR-BT术中有膀胱穿孔或术后明显血尿的患者不宜采用。当TUR过程中出现膀胱穿孔或接近穿孔时，膀胱灌注化疗药物可能导致药物泄漏到膀胱外，并可能引发严重并发症。因此，为了防止这类并发症发生，在出现明显的膀胱壁穿孔或疑似穿孔时，应避免手术后即刻膀胱灌注化疗。

后续灌注  同样重要

对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌，术后24小时内即刻膀胱灌注化疗不足以获得最满意的减少复发的效果，需继续进行后续的膀胱灌注治疗，每周1次，共4~8周。

随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1次，共6~12个月。我国膀胱灌注化疗常用药物包括表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羟基喜树碱等。

尿液的pH值、化疗药的浓度与膀胱灌注化疗效果有关，并且药物浓度比药量更